Virolog Plevka: Když vakcína projde v USA, projde všude

O vakcínu na covid-19 usilují největší farmaceutické firmy světa. Zajímavý je pro ně zejména  lukrativní evropský a americký trh. Extrémní nasazení ve vývoji, ale i zrychlený schvalovací proces by přitom neměly ovlivnit bezpečnost vakcíny. Na druhou stranu, laťka pro její účinnost je nasazená na 50 %. Pomůže tedy vakcína zmírnit nejvážnější průběh choroby? Virolog a zástupce ředitele institutu CEITEC na Masarykově univerzitě Pavel Plevka si myslí, že vakcíny budou adekvátně otestovány. V ideální situaci by testování probíhalo mnohem déle. Na to ale není čas.

Máte představu, kolik firem se podílí na vývoji vakcíny na covid-19?

Pavel Plevka, zdroj: CEITEC

Vakcínu vyvíjí více než sto společností. Do poslední fáze testování se jich dostalo jedenáct. Jsou to například firmy Moderna s National Institute of Health, AstraZeneca s Oxfordskou univerzitou, BioNTech s Pfizerem, Johnson&Johnson, Novavax, pak dvě čínské společnosti a jedna ruská. Ale pokud se bavíme o evropském trhu, tak nejdříve musí firma získat pro svou vakcínu schválení od EMA (European Medicines Agency – pozn. red.), aby se vůbec její produkt mohl dostat na trh. 

EMA na svých stránkách prozatím informuje pouze o dvou firmách, které jsou v klinické fázi testování – Pfizer a AstraZeneca. Víte o dalších společnostech usilujících o certifikát EMA?

Nevím, ale divil bych se, kdyby se všechny výše zmíněné velké firmy (Moderna, Johnson&Johnson, AstraZeneca a Pfizer – poz. red.) neucházely o evropský trh. 

A proč si to myslíte? Kvůli vyšším poplatkům?

Samozřejmě. Evropská unie a Spojené státy jsou nejdůležitější trhy, protože patří k nejbohatším částem světa. Další aspekt je preventivní strategie. Země, které si to mohou dovolit, nakoupily velké množství různých typů vakcín. Zhruba před měsícem měla Velká Británie nakoupených 4,1 vakcíny na člověka. Existuje totiž riziko, že určitá vakcína nebude schválena k použití, nebo bude málo účinná. Ve chvíli, kdy se to zjistí, by se na nákup jiné vakcíny od dalšího dodavatele mohlo dlouho čekat. V současné situaci, kdy epidemie koronaviru působí obrovské zdravotní, sociální i ekonomické škody, je rozumné si nakoupit různých vakcín víc.

U zmiňovaných firem momentálně probíhá finální část třetí fáze. Jak dlouho bude trvat? 

Ve třetí fázi se očkují desetitisíce lidí, ale část z nich dostane pouze placebo. Čeká se na to, až u očkovaných dojde k určitému množství infekcí. Poté se srovnají výsledky u očkovaných vakcínou a placebem, aby bylo možné určit, jestli vakcína snižuje pravděpodobnost infekce. Ve třetí fázi, kdy se očkuje velké množství lidí, je také největší pravděpodobnost, že se vyskytnou nežádoucí efekty vakcíny, protože se už nevybírají jen zdraví a mladí lidé.

Co znamená velké množství lidí?

Jsou to desítky tisíc osob. Je dobré dělat testy na lidech v různých zemích, tedy na lidech s různým genetickým pozadím, protože jejich reakce může být odlišná.

Podle článku ProPublica společnost Pfizer prováděla klinické studie na homogenním vzorci lidí, což znamená, že do výběru nezahrnuli menšiny. Je kritika oprávněná?

Pokusím se vysvětlit motivaci Pfizeru. Když se vybírají lidé, kteří jsou plus minus stejní, je lépe vidět rozdíl mezi skupinou, která byla očkována, a tou, která dostala placebo. Na druhé straně, když provedeme testy na lidech z různých sociálních a etnických skupin, které se od sebe geneticky liší, mohou tito lidé reagovat na vakcínu různě.

Je tedy dobře, nebo špatně, když se testuje pouze na homogenním vzorku populace?

Těžko říct, jestli je to dobré, nebo špatné. Pro firmy je to samozřejmě snazší. Obvyklý subjekt testování představuje vysokoškolák bíle rasy. Ti ale přirozeně netvoří většinu světové populace.

V jako vakcína

Kvůli celosvětovému tlaku je proces vývoje a schvalování vakcín zrychlený. EMA už začala s předběžným hodnocením části dat, takzvaných rolling reviews.

Rolling review znamená, že k hodnocení dat regulátorem dochází po první polovině infekcí. AstraZeneca čeká na 150 infekcí. Ale už při počtu 75 infekcí mohou data začít analyzovat a informovat o výsledcích regulátory.

AstraZeneca nám potvrdila, že testuje 40 tisíc lidí, avšak k otázce 150 infekcí se nechtěla vyjádřit. Opravdu stačí jenom 150 infekcí k odesílání dat regulátorovi? Není to málo?

Informace o 150 infekcích vychází z protokolu o studii, který firma publikovala. AstraZeneca naočkovala čtyřicet tisíc lidí, ale nemůže je infikovat. Musí čekat, až se ti lidi náhodně nakazí.

Proč musí čekat a nemůže je sama infikovat?

Eticky to není přijatelné. Pokud by náhodou očkování nefungovalo, mohli by tyto lidi ohrozit na životě. Naočkovaní jedinci se musí infikovat stejně náhodně jako zbytek populace.

To znamená, že prvních 150 infekcí není malé číslo?

150 je číslo, k němuž AstraZeneca směřuje ve svém protokolu. Umožní jim to prokázat statisticky významný rozdíl v pravděpodobnosti onemocnění covid-19 mezi dvěma skupinami – tedy mezi těmi, co dostali placebo, a těmi, co dostali skutečnou vakcínu. Pokud se ukáže, že v první skupině se infikovalo 100 osob, kdežto v druhé infekci dostalo 50 jedinců, jde o důležitý rozdíl. Vakcína nebude nikdy stoprocentní, ale počítá se s tím, že bude mít alespoň 50% efekt.

Sleduje se při testování, jestli nastala imunitní odpověď a zda se objevily nežádoucí účinky?

Nežádoucí účinky se sledují neustále. AstraZeneca zastavila už testování dvakrát. 

Jak přesně se vyhodnocuje, když se u někoho objeví nežádoucí účinky? Posuzuje se, o jak závažný vedlejší účinek jde nebo se vyhodnocuje procento nežádoucích účinků?

Je to kombinace obojího. Vakcinace je zásah do imunitního systému a má tento systém aktivovat a vytrénovat k tomu, aby útočil na virus. Může se stát, že se imunitní systém aktivuje nežádoucím způsobem, což může například vyvolávat autoimunitní potíže. 

Zastavení testování u AstraZeneca způsobil fakt, že dva pacienti dostali zánět míchy. Do té doby bylo očkováno 18 000 lidí a je málo pravděpodobné, že by během těch několika týdnů někdo náhodně dostal zánět míchy. Lidé, kteří podstupují testování vakcíny, jsou vždy předem vyšetřeni, aby si lékaři byli jistí, že se u nich nerozvíjí nějaké onemocnění. U jednoho z těch případů byl zánět míchy vysvětlený tak, že pacient měl neidentifikovanou roztroušenou sklerózu. U druhého případu nevím, jaké bylo přesně vysvětlení. Nicméně kdyby se to stalo potřetí, tak se bude muset testování pravděpodobně ukončit.

Je to pravidlem, že se v takovém případě testování zastaví?

Pokud by nenašli nějaké vysvětlení toho, proč se opakovaně stávají tak nepravděpodobné zdravotní události, museli by testování zastavit.

Mluvíme o AstraZeneca, ale předpokládá se, že s vakcínou přijde první firma Pfizer na americkém trhu. Co by to znamenalo pro evropský trh?

Testuje se po celém světě, ale se schvalováním léků je to to jinak. První schvalování probíhá většinou ve Spojených státech. Pro Evropskou unii bude vakcínu schvalovat EMA. Je ale obvyklé, že když léčivo nebo vakcína projde ve Spojených státech, tak projde všude.

Znamená to, že v USA mají vyšší standardy na schvalování?

Ne. Je to dané historicky. Spojené státy jsou celosvětově nejdůležitějším trhem pro prodej léčiv. Průměrná spotřeba léků na osobu v USA je vysoká a prodávají se tam za vyšší ceny než v rozvojových zemích. Pro farmaceutické firmy je proto výhodné začít prodávat léky ve Spojených státech a teprve pak je pustit na další trhy. Samozřejmě, ta žádost (o schválení vakcíny – pozn. red.) může být vyhodnocována paralelně různými zeměmi.

Kromě evropských a amerických firem vakcíny vyvíjí také Rusko a Čína. Víte o těchto vakcínách něco víc? Jaké mají standardy, jsou bezpečné?

Bohužel, moc o nich nevíme. Základní problém je etický. Je docela možné, že tyto vakcíny fungují, ale když neproběhla regulérní třetí fáze testování, tak je to řešení takříkajíc přes mrtvoly. Protože co když se ukáže, že jsou nebezpečné? Na koronavirus umírá jen malé procento infikovaných lidí. V takovém uspěchaném případě pak stačí, aby malému procentu očkovaných způsobily tyto vakcíny potíže a může se ukázat, že léčba je horší než nemoc samotná.

Vakcína Sputnik 5, odzkoušená na 76 vojácích

Jak jsou nastavená procenta pro účinnost a bezpečnost vakcíny?

Sledoval jsem pouze procenta pro americkou FDA. Indikátory pro bezpečnost vakcíny jsou stejné jako pro jakoukoliv jinou vakcínu. Případy závažnějších nežádoucích účinků mohou být maximálně v řádu jednotek na sto tisíc očkovaných. Avšak požadovaná účinnost ochrany vakcinovaného před SARS-CoV-2 je pouze 50 %, jednoduše řečeno stačí, že vakcína bude fungovat jen pro polovinu očkovaných.

Dokáže současné testování vakcíny odhalit, jestli je účinná proti závažným průběhům onemocnění covid-19?

Většina projevů infekce bude během testování podle všeho mírná až asymptomatická. Firmy tak skutečně neotestují, jestli vakcína chrání před vážným průběhem choroby. Protože to by musely čekat na mnohem větší množství infekcí. V časovém tlaku, jaký je na firmy vyvíjen, není možné čekat déle. Statisticky má 60 % až 80 % nakažených koronavirem mírný průběh onemocnění a ze zbývajících 20 % se jenom pár dostane do nemocnice kvůli vážnému průběhu. Takže pokud se bavíme o čísle 150 infekcí, budou to pouze jeden nebo dva lidé, kteří budou mít vážné onemocnění. A proto z toho nejde statisticky nic vyvozovat.

Pokud tedy budeme předpokládat, že vakcína bude účinná pouze u poloviny očkovaných, jak jinak můžeme bojovat s pandemií?

Neočekává se, že vakcína bude mít pouze 50% účinnost, ale regulátoři deklarovali, že ji schválí, když dodá imunitu alespoň polovině očkovaných. Pořád je šance, že vakcína bude mnohem lepší. Samozřejmě se ale nemůžeme spoléhat pouze na vakcínu a musíme nadále pokračovat v tom, co už provádíme, čili individuální změny chování a v případě potřeby plošná karanténní opatření.

Kolik procent populace je třeba naočkovat, abychom mohli říct, že máme pandemii pod kontrolou?

Když bude vakcína dobře fungovat, situaci úplně změní. Primárně se naočkují zdravotníci a starší lidé, pro lidi pod hranicí 40 let není virus tak nebezpečný. Takže se budeme moct vrátit k normálnímu životu.

Opravdu si myslíte, že se budeme moct vrátit k normálnímu životu, nebo budeme spíš žít v jiném, novém světě?

Určitě se nebudeme muset nadále obávat koronaviru tak jako nyní.

Stačí, pokud se budou očkovat rizikové skupiny a starší lidi?

Myslím si, že by se měli očkovat všichni. Ale Česká republika koupila zatím 3 miliony očkovacích látek, které se, předpokládám, použijí primárně pro starší spoluobčany. Až budou k dispozici další vakcíny, budou se moci očkovat i ostatní.

Pokud se ale starší lidi naočkují, stále budou muset dodržovat základní epidemiologická pravidla (nosit roušky, udržovat rozestupy a umývat si ruce)? 

To bude záležet na tom, jak bude vakcína účinná. Pokud se po testování ukáže, že je účinná pouze z 50 %, tak samozřejmě budou muset dodržovat tato opatření, protože nebudou vědět, jestli zrovna pro ně fungovala. 

Pavel Plevka je zástupcem ředitele pro výzkumnou infrastrukturu institutu CEITEC Masarykovy univerzity. Vystudoval molekulární biologii a virologii na Přírodovědecké fakultě Univerzity Karlovy, doktorské studium strukturní biologie dokončil na Uppsala University ve Švédsku. Další čtyři roky působil u Michaela Rossmanna na Purdue University v USA. Od července 2013 vede výzkumnou skupinu zaměřenou na strukturní virologii na CEITEC při Masarykově univerzitě v Brně. Je držitelem ERC a EMBO grantů. Získal také Cenu Neuron pro mladé vědce a v roce 2020 Cenu Wernera von Siemense za nejvýznamnější výsledek základního výzkumu.

Autorka článku: Eva Kubániová
Autorka úvodní fotografie: Masarykova univerzita / Lenka Kožuchová / CC-BY