V jako vakcína

Vakcínu na covid-19 celý svět očekává jako spásu. Kdy se jí ale dočká, je stále ve hvězdách. Vakcína se momentálně nachází v poslední fázi testování – alespoň to tvrdí všechny povolané orgány. Nikdy v historii se přitom tolik farmaceutických gigantů nesnažilo ve stejné době vyvinout očkovací látku proti jedné nemoci. Proces schvalování je totožný jako u každé jiné vakcíny, vzhledem k průběhu pandemie ale mnohem rychlejší. Pro své členské státy očkovací sérum zařizuje i Evropská unie. Česko má objednané tři miliony dávek od firmy AstraZeneca, k těm se ovšem z nás občanů dostane jen málokdo. 

Na začátku října česká vláda schválila nákup tří milionů vakcín proti novému typu koronaviru SARS-CoV-2 pro přibližně 1,5 milionu obyvatel od britské společnosti AstraZeneca (zdánlivý nepoměr čísel znamená, že se počítá i s přeočkováním, pozn. red.). Tehdejší ministr zdravotnictví Roman Prymula přislíbil, že prvních 300 000 vakcín bude přístupných již ke konci roku 2020. Jen pár dní před vládním jednáním se AstraZeneca ve spolupráci s Oxfordskou univerzitou jako vůbec první farmaceutická společnost na evropském kontinentě přiblížila ke schválení této látky evropským regulátorem. V tomto případě je to Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA), která připustila AstraZenecu do fáze tzv. first rolling review neboli průběžné analýzy balíků dat z ještě nedokončeného kompletního testování.

O vývoj vakcíny proti celosvětové pandemii usiluje několik firem. O evropské prvenství soutěží s firmou AstraZeneca společnosti BioNTech a Pfizer, jež na vývoji spolupracují. Předpokládá se, že práve Pfizer bude první firma, která uvede vakcínu proti novému typu koronaviru na americký trh. 

Pokud se tak stane a vakcína bude přijata americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration, zkráceně FDA, pozn. red.), ještě to neznamená, že se očkovací sérum automaticky dostane na evropský trh. Výsledky klinických studií se schvalují separátně jak ve Spojených státech, tak v Evropě. Použití jakékoli vakcíny v Evropě musí schválit EMA, avšak před samotným schválením existuje řada důležitých kroků.

„America first“

Na americkém trhu ohlásilo několik velkých farmaceutických firem, že pracují na vývoji a testování vakcíny proti nemoci covid-19. Jinak konkurenční společnosti Moderna, Johnson&Johnson a AstraZeneca vstoupily do společného soukromě-státního projektu Operation Warp Speed iniciovaného vládou amerického prezidenta Donalda Trumpa. Hlavním cílem masivní finanční podpory ze strany vlády je urychlit proces vývoje vakcíny a její následnou distribuci. 

Lékař Anthony S. Fauci. Zdroj: The National Institute of Allergy and Infectious Diseases

Vládní podporu ale odmítla firma Pfizer, která je paradoxně s vývojem nejdále. Uvádí, že závěrečná fáze testování vakcíny by měla skončit poslední týden v listopadu. Ačkoli je farmaceutický gigant s výzkumem nejdále, je kritizován za používání příliš homogenního vzorku populace. Přesněji řečeno jsou si testovaní lidé až moc geneticky podobní a v testovaném vzorku najdeme jen málo zástupců menšin. Firma na svých stránkách ovšem uvádí, že v září rozšířila počet i různorodost testovaných dobrovolníků. V říjnu pak FDA povolila, aby do testovaného vzorku byli zahrnuti i adolescenti od 12 let. 

Nepopiratelnou výhodou Pfizer je naopak její politická nezávislost. Jelikož odmítli peníze americké vlády, nemůže na ně být vyvíjen politicky motivovaný tlak. V USA měl totiž vývoj vakcíny proti covidu-19 navíc významnou roli během kampaně k tamním prezidentským volbám. Firmy, které obdržely státní peníze, byly pod velkým tlakem, aby produkt dodaly před volbami, což se, jak už dnes víme, nestalo. 

Společnost Pfizer na naše dotazy nereagovala.

Významnou roli v procesu vývoje vakcín firmami Moderna, Johnson&Johnson a AstraZeneca ve Spojených státech hraje lékař Anthony Fauci. Pro našince se možná jedná o naprosto neznámé jméno, avšak v očích americké veřejnosti je to doslova superstar. Imunolog s několika desítkami let praxe stanul v čele týmu expertů, kteří dohlížejí na vývoj očkovací látky ve firmách, jež se účastní programu Operation Warp Speed. Jelikož je Fauci zároveň vládním poradcem, přes jeho souhlas či nesouhlas s postoupením vakcíny ke schválení regulátorem FDA zkrátka nejede vlak. 

  • Kdo je lékařská superhvězda Anthony Fauci?
 

Anthony Fauci je lékař a imunolog s praxí přesahující několik dekád. Od roku 1984 působí ve funkci ředitele Národního institutu pro alergie a infekční choroby (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, zkráceně NIAID, pozn. red.). V lednu 2020 se stal jedním z šéfů „jednotky rychlého nasazení“ proti koronaviru jmenované americkou vládou. Fauci patří k předním světovým expertům na infekční nemoci a podle amerických médií je to jeden z nejdůvěryhodnějších lékařských odborníků v USA. Fungoval jako poradce každého amerického prezidenta od doby Ronalda Reagana (1981–1989). V Národním ústavu pro zdraví (National Institutes of Health, zkráceně NIH, pozn. red.) pracuje padesát let a podílel se například na vývoji léků proti HIV. 

Prezident Trump v poslední době Fauciho ostře napadá, například o něm prohlásil, že „je pět set let starý idiot“. Nevraživost mezi nimi vznikla proto, že se Trump snažil banalizovat pandemickou situaci, aby se lidé vrátili do práce a rychle se obnovila ekonomika. Fauci naopak doporučoval obezřetnost a střízlivý přístup. Ke smůle prezidenta se zdá, že veřejnost důvěřuje spíše lékařské superhvězdě. 

Proč bude Amerika asi první západní zemí, kde bude vakcína proti covidu-19 dostupná, vysvětlil investigaci.cz virolog z výzkumného centra CEITEC Pavel Plevka: „Spojené státy jsou celosvětově nejdůležitějším trhem pro prodej léčiv. Průměrná spotřeba léků na osobu v USA je vysoká a prodávají se tam za vyšší ceny než v rozvojových zemích. Pro farmaceutické firmy je proto výhodné začít prodávat léky ve Spojených státech a až pak přidávat další trhy. Je to dané historicky.“ 

A co Evropa?

Na stránkách evropského regulátora pro schvalování léčiv EMA najdeme z výše uvedených firem pouze dvě, které jsou v pokročilejších fázích testování: AstraZeneca a BioNTech ve spolupráci s Pfizerem. Jaké další firmy se o evropský certifikát ucházejí, nám EMA na naše opakované dotazy neodpověděla. Virolog Plevka se ovšem domnívá, že jich bude víc: „Divil bych se, kdyby se všechny tyto velké firmy (Moderna, Johnson&Johnson, AstraZeneca a Pfizer, poz. red.) o evropský trh neucházely. Evropská Unie a Spojené státy jsou nejdůležitější trhy, protože patří k nejbohatším částem světa.“ 

K tomuto článku se váží bonusové dokumenty pro členy Klubu neprůstřelných.

Přidejte se k našim pravidelným podporovatelům a získejte přístup do Neprůstřelné sekce.

Kdy se Evropa dočká první vakcíny, ale ještě není zdaleka jisté. Samotná Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) vysvětluje, že stanovit přesné datum je nemožné, protože testování vakcíny představuje komplikovaný proces, který je kvůli celosvětové poptávce extrémně urychlen. Jak české ministerstvo zdravotnictví, tak i AstraZeneca se však dušují, že to bude do konce roku. 

Proč je testování komplikované, dokládají firmy, které vakcíny vyvíjejí, klinickými studiemi. Ty se provádějí v několika částech světa najednou. Jak pro investigaci.cz potvrdila AstraZeneca, ke schválení se pak předkládají výsledky studií z celého světa, ale každému regulátorovi pro daný trh zvlášť. Jestliže tedy AstraZeneca testuje ve Velké Británii, USA, Brazílii, Jihoafrické republice, Indii a v Japonsku a má zájem proniknout s vakcínou i na evropský trh, znamená to, že výsledky studií ze všech těchto zemí firma předkládá i evropskému regulátorovi. O jak velký objem dat běží, si lze představit. Navíc se tak děje i navzdory tomu, že obyvatelé z jiných částí světa mohou mít jiné genetické předpoklady než průměrný Evropan. Podle Jarmily Dolečkové, ředitelky pro záležitosti zdravotní péče české a slovenské AstraZeneca, se ale jedná o naprosto standardní postup, neboť bezpečnost vakcíny se zjišťuje napříč všemi etniky.

Vakcína Sputnik 5, odzkoušená na 76 vojácích

EMA a zrychlený proces

Schvalovací proces nové očkovací látky, který je kvůli celosvětové poptávce extrémně urychlen, má mimo velké množství dat i několik zranitelných míst. Zpoždění mohou například zapříčinit nežádoucí vedlejší účinky testované vakcíny. Společnost AstraZeneca kvůli tomu už dvakrát zastavila průběh testování. AstraZeneca, ale i české ministerstvo zdravotnictví a Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) se přitom shodují, že pozastavení testování není neobvyklá událost. 

Budova EMA. Zdroj: ema.europe.eu/Rob Acket

„To, že se klinická studie v průběhu z bezpečnostních důvodů pozastaví, se děje u desítek léčivých přípravků ročně a zdaleka to ještě neznamená, že daný přípravek nebude v budoucnu registrován,“ reagovala na otázku investigace.cz vedoucí tiskového oddělení SÚKL Barbora Peterová.

EMA současně odmítá, že by zrychlený proces mohl snížit standardy na bezpečnost vakcíny proti covidu-19. I tato očkovací látka musí projít stejným schvalovacím postupem jako jakákoli jiná vakcína, která vstupuje na evropský trh. Samotnému schválení samozřejmě předchází několik fází výzkumu a testování. 

Jak se rodí vakcína

Za předpokladu, že vědci objeví správnou formuli, se nově vyvinutá vakcína testuje v laboratorních podmínkách. Nejprve je vyzkoušená na zvířatech, poté se provádí fáze klinických testů na lidech, jež proběhnou ve třech stupních. 

První z nich se realizuje na malém počtu zdravých jedinců. Tradičně se jedná o desítky mladých studentů, kteří za testování dostanou zaplaceno. Účelem je zjistit, zda vakcína není toxická. Pokud vše proběhne bez zásadních zdravotních potíží, vakcínou se naočkuje několik set lidí. Klíčový moment spočívá v informaci, zda vakcína vyvolává imunitní odpověď čili jestli si tělo začne vytvářet na virus protilátky.

Popis zrodu vakcíny – od zkumavky k prodeji. Zdroj: EMA

Posledním stupněm klinických testů je masivní očkování v počtu desítek tisíc osob. V této fázi je části dobrovolníků podané pouze placebo neboli neúčinná, ale vakcíně vzhledově podobná látka. Obě skupiny lidí – jak ti, kteří dostali skutečnou vakcínu, tak i ti, co dostali placebo – podrobně sledují lékaři, kteří ale nevědí, kdo dostal placebo a kdo ne. 

Seznam osob naočkovaných skutečnou vakcínou je tajný a odtajňuje se až v momentě ukončení studie při porovnání dat. U očkovaných se předpokládá, že injekce sníží pravděpodobnost infekce. Markantní by pak měl být rozdíl s lidmi, kteří místo vakcíny dostali placebo. Pokud tato situace nastane, vakcína je vyhodnocena jako účinná. Kvůli zrychlení celého procesu v době současné pandemie ale firmy nechtějí čekat, až bude ukončena a vyhodnocena třetí fáze. Proto se přistupuje k takzvaným rolling reviews neboli průběžné kontrole.

  • Co jsou rolling reviews a jak probíhají?

Rolling reviews je regulačním nástrojem EMA, jenž se v případě zdravotnické krize používá k urychlení schvalovacího procesu určitého léku nebo vakcíny. Firma, která lék nebo vakcínu vyvíjí, posílá již dokončené balíky dat regulátorovi, který tak má k dispozici průběžné informace o vývoji testování a lék nebo vakcínu může schválit rychleji, než kdyby dostal celý balík informací najednou až po skončení testování. 

Zjednodušeně si celý proces lze představit následovně: testy by mělo podstoupit celkově 20 lidí, přičemž 10 osob už testováním prošlo a jejich výsledky proto odešleme regulátorovi k průběžnému zhodnocení. Zbylých 10 osob regulátor zhodnotí dodatečně. Nemusí tak posuzovat 20 výsledků najednou a proces je rychlejší. 

Rolling review se dělí na cykly, přičemž firmy mohou svá data zasílat, ačkoli konkrétní cyklus ještě neskončil. Každý cyklus trvá minimálně 14 dní, a jakmile jsou všechny dokončeny, firma podává žádost o povolení k prodeji (Marketing Authorisation Application), kterou EMA schvaluje ve zrychleném řízení (umožněném právě díky rolling reviews). Jak dlouho může zrychlené řízení trvat, nám EMA nesdělila. 

Aby byla vakcína schválena regulátorem, musí splňovat předem dané parametry bezpečnosti a účinnosti. Bezpečnost se měří na základě počtu osob s vedlejšími účinky a měla by být samozřejmě co nejvyšší, což znamená, že procento vedlejších účinků by mělo být co nejnižší. Účinnost je měřena podle toho, u kolika očkovaných osob se projevila kýžená imunitní reakce. Informace o těchto parametrech pro Evropský trh nám EMA neposkytla. 

Jak je tomu v USA, naopak vysvětluje Pavel Plevka z CEITEC. Americká FDA má parametry pro bezpečnost nastavené tak, že závažnější vedlejší účinky se mohou objevit maximálně v řádu jednotek na sto tisíc očkovaných, což je standard pro většinu vakcín. Požadovaná účinnost vakcíny proti covidu-19 je nastavená na 50 %, to znamená, že stačí, když zabere na polovinu očkovaných. Plevka dále uvedl, že se obecně očekává, že vakcína bude mnohem účinnější. Parametry pro Evropský trh budou pravděpodobně podobné. „Jakmile to projde v USA, projde to všude, což je obvyklé,“ konstatoval Plevka.

  • I data mají svůj protokol

Všechny společnosti usilující o vývoj vakcíny se musí řídit takzvaným protokolem klinické studie. Ten sestavuje tým vědců a následně předkládá ke schválení danému regulátorovi – v Evropě se jedná o EMA – a etické komisi. Protokol je jednotný pro všechny firmy a musí být striktně dodržován.

Například firma AstraZeneca pracuje s číslem 150. To znamená, že čeká, až se ve finální fázi testování nakazí virem 150 osob, aby odtajnili, kteří lidé dostali skutečnou vakcínu a kteří placebo. Mezi těmi, kdo dostal skutečnou vakcínu, by mělo být alespoň o 50 % méně nakažených. Poté firma předloží výsledky testování vakcíny příslušnému regulátorovi. Rolling review je v tomto případě nastavené na polovinu. Čili po prokázání 75 imunitních reakcí po očkování vakcínou se posílá regulátorovi EMA na přehodnocení první balík dat.

Vzhledem k tomu, že firmy nemohou očkované osoby v testovací fázi nakazit virem z etických důvodů, musí čekat, dokud se nenakazí přirozenou cestou. 

AstraZeneca číslo 150 ani nepotvrdila, ani nevyvrátila. Na dotazy ohledně jeho původu Jarmila Dolečková odpověděla: „Studie je designovaná pro 40 000 účastníků. Obecný postup na začátku klinické studie je, že se předpokládá nějaký rozdíl v účinnosti kontrolních ramen a zkoumá se, kolik lidí musí být zařazeno do studie, aby byl výsledek statisticky významný.“ Každá studie tedy začíná stanovením konečných cílových ukazatelů (endpoints, pozn. red.) a na jejich základě se pak odvozuje velikost testovacího vzorku.

Všichni rovným dílem

Schválená vakcína tak jednoho dne konečně spatří světlo světa a práce EMA, která během celého procesu informovala o výsledcích testování Evropskou komisi, končí. Poslední slovo má totiž právě Evropská komise, jež musí schválit rozdělení a distribuci vakcíny do členských států. 

Jak uvedla náměstkyně ministra zdravotnictví Helena Rögnerová, Evropská komise dala členským státům na výběr, zda se k nákupu vakcíny připojí, nebo ne. Jestliže se připojily – jako Česká republika –, je jasně dáno, kdo dostane kolik vakcín. Jinými slovy nakoupit větší či menší množství této látky nelze. Na první pohled direktivní krok má chránit především chudší státy. Kdyby totiž jel každý sám za sebe, mohlo by se snadno stát, že vakcíny skoupí ti bohatší a na ostatní se nedostane. 

O samotném rozdělení mezi obyvatele si pak už rozhoduje konkrétní stát skrze své instituce.

Česká republika pracuje s portfoliem výrobců a jménem členských států EU s nimi vyjednává Evropská komise. Česká republika se pak vždy může rozhodnout, zda k dané smlouvě s výrobcem přistoupí, či nikoli. Finance na nákup vakcíny od AstraZeneca, bez kterých byl nešla objednávka vystavit, schválila vláda. V potaz byla vzata cena vakcíny, rychlost dodání a vědecké informace o této vakcíně,“ napsal tiskový mluvčí Kryštof Berka z ministerstva zdravotnictví.

Virolog Plevka: Když vakcína projde v USA, projde všude

Očkovat, či neočkovat – to je, oč tu běží

To, že Evropská komise dodávky vakcíny garantuje, ovšem neznamená, že se k vakcíně dostane každý. I kdyby na konci roku do jednotlivých zemí skutečně dorazila, existuje již nyní přesný postup, jak se bude rozdělovat. 

Náměstkyně ministra zdravotnictví Helena Rögnerová vysvětlila, že první budou na řadě osoby nutné pro fungování státu a jeho institucí jako například policisté nebo hasiči a samozřejmě lékaři. Za nimi budou následovat lidé s chronickým onemocněním neboli často skloňované rizikové skupiny. Náměstkyně předpokládá, že právě pro nejvíce zranitelné osoby bude vakcín dostatek. Na základě zkušenosti s očkováním proti chřipce se totiž domnívá, že budou lékaři skeptičtí s osobním očkováním proti covidu-19. „Vakcinace rozhodně nebude pro nikoho povinná. Nikdo nechce mít na svědomí případné vedlejší účinky, kdybychom ji lidem nutili,“ uvádí Rögnerová. 

Co se týče nákladů, náměstkyně sdělila, že 152 miliony, na které přijde první várka vakcíny, státní výdaje v tomto směru rozhodně nekončí. „Jedná se jen o částku za nákup vakcíny. Vůbec nemluvíme například o distribuci, na kterou jako ministerstvo nemáme kapacitu. Na tu odhadem padne dalších 200 až 250 milionů korun. Také zatím nevíme, kde a jak se budou vakcíny skladovat.“ 

Státní ústav pro kontrolu léčiv nám rovněž potvrdil, že nezajišťuje výběr, nákup ani distribuci potenciálních vakcín proti nemoci covidu-19.

Podle Heleny Rögnerové je momentálně jisté, že distribuci vakcíny budou mít na starost pojišťovny. Stát by byl raději, kdyby mohly vakcíny i nakupovat, což ale podle pravidel nastavených EU zatím nejde. Na nákup první várky vakcín proto bude uzavírat smlouvu ministerstvo zdravotnictví a musí ji schválit vláda a podepsat premiér.

Původně mělo Česko získat vakcíny v objemu 7,5 milionu dávek. Vláda se rozhodla dodavatele diverzifikovat, aby se předešlo riziku, že dávky pouze od jedné firmy budou nakonec málo účinné.

„Česká republika se rozhodla uzavřít smlouvy s více výrobci, aby se minimalizovalo riziko případného neúspěchu (a tedy nedostupnosti vakcíny). Vývoj vakcíny od AstraZeneca je zdaleka nejrychlejší. Ostatní vakcíny (napříč všemi dalšími výrobci) budou dostupné přibližně v březnu 2021 a dále, a to postupně v malých objemech,“ odpověděl na dotazy investigace.cz tiskový mluvčí ministerstva zdravotnictví Kryštof Berka.

„K nákupu této konkrétní vakcíny (od AstraZeneca, pozn. red.) bylo přikročeno, jelikož bude na trh dodána jako první, a to v předstihu několika měsíců, a je velmi výhodná z finančního hlediska. Vakcína navíc nemá extrémní nároky na skladování a přepravu (například na dodržování teplotního řetězce),“ popisuje ministerstvo zdravotnictví své stanovisko vládě v předkládací zprávě. Finančně je vakcína výhodná i proto, že její vývoj je zčásti hrazen i z fondu EU. Česká republika přispěla do tohoto společného evropského fondu sumou 305 milionů korun z celkové částky zhruba 20 miliard korun – jen pro zajímavost, jedná se o 1,52 %. 

Společnost AstraZeneca reportérům investigace.cz odpověděla, že neočekává, že by z prodeje vakcíny profitovala. Peníze od jednotlivých států údajně pokryjí pouze náklady na výrobu.

Autorky textu: Eva Kubániová, Zuzana Šotová s přispěním Hany Čápové
Tento text vznikl díky finanční podpoře čtenářů, jako jste vy. Přidejte se do Klubu neprůstřelných a podpořte naši práci.