Koronavirus: testování není k mání

V době testovací nouze, která je mimo nedostatek ochranných prostředků dalším fatálním selháním vlády v boji s koronavirovou pandemií, vyšlo najevo, že laboratoř Tilia Laboratories vyvinula úspěšný český test, jenž podstatně snižuje i provozní náklady. O tento postup má zájem celý svět, ale vláda přesto dala přednost nákupu problematických čínských „rapid-testů“. I proto jsme se snažili zjistit co nejvíce informací o aktuálních možnostech testování v ČR. 

„Když sestričkám z mého oddělení oznámili, že budou povinně pracovat s lidmi pozitivními na Covid-19, dvě to nezvládly a rozbrečely se. Bojí se o sebe i o své rodiny. Já jsem mladá, měla bych to zvládnout… Jsem si téměř jistá, že ten virus taky chytím. Počítám s tím,“ vysvětluje svou psychickou přípravu na boj s koronavirem mladá lékařka Anežka Doležalová pracující na urgentním příjmu. „Těší mě, že lidi celkem dodržují karanténu. Získáváme tím čas,“ pozitivně dodává členka lékařů z tzv. první linie. 

Čas patří vedle chybějících ochranných materiálů k nedostatkovým komoditám. Mluví o něm zdravotníci i vláda. Zdá se, že jenom lidi sedící doma ho mají nadbytek. Nebezpečnou hru s časem rozehráli i politici, už když podcenili přípravy na pandemii. Zdravotníci si stále stěžují na nedostatek ochranných pomůcek. Po respirátorech a rouškách však baží celý svět. Podle oficiálních statistik počet nakažených v České republice přitom poslední březnový víkend překročil dva tisíce osob a někteří zdravotníci stále nemají potřebné vybavení. Epidemie se rozšiřuje a prioritou se stává testování. Ale i to je závislé na ochranných pomůckách a odběrových kitech (viz infobox).

Podle ministerstva zdravotnictví momentálně testuje na Covid-19 dvaasedmdesát zdejších diagnostických center a každým dnem přibývají další. Reportéři z investigace.cz kontakovali každé z nich (do 25. 3. jich bylo jenom 51 – pozn. red.), aby zjistili, v jakých podmínkách se pozitivní či negativní infekce virem ověřuje. Ptali jsme se na několik základních informací, které jsme posléze porovnali. Zajímala nás i cena testů a kdo za ně platí, kolik testů denně laboratoře zvládají, jaké jsou podmínky, aby test vůbec provedly, a ke komu putují výsledky. Odpovědi byly různorodé, některé laboratoře na naše dotazy poctivě odpověděly, jiné nás odmítly. Ve většině případů byly odpovědi stručné, ale s jasným signálem – není čas, musíme testovat, protože to je jediná obrana.

Pokud vás zajímají informace o jednotlivých testovacích centrech, úplný seznam najdete zde.

Království za test

„K testování jsme se přihlásili dobrovolně. Důležitá je co největší protestovanost populace,“ sdělila nám záměr účasti na testování mluvčí EUC Laboratoře Eva Horková. Na potřebě rozsáhlejšího testování se shodují i další instituce. Konsorcium šesti brněnských výzkumných institucí CEITEC (Central European Institute of Technology – Středoevropský technologický institut) vidí „dostatečné testování populace jako jeden z nejdůležitějších kroků“. I přesto, že se odborníci ve svých názorech jednoznačně shodují, zvětšit objem testování není snadný úkol. Problémů je několik.

První – nejpalčivější – je obecný nedostatek ochranných pomůcek. „V současné době bohužel uděláme jenom kolem 35 testů denně, protože všechny testy děláme na jednom přístroji, který využíváme i na jiná vyšetření. Očekáváme navýšení testování, ale potřebujeme pro to další přístroj, a hlavně odběrové soustavy, tzv. kity. Nám se podařilo ochranné pomůcky sehnat až z Jihoafrické republiky. S nedostatkem kitů se potýkaly všechny laboratoře,“ popisuje počáteční problémy s testováním Simona Součková, mluvčí Spadia Lab.

Nedostatek ochranných pomůcek omezuje nejen počet provedených testů, ale i odběrů. Laboratoře se shodují, že ochranné pomůcky chybí, a proto o testování samoplátců nemohou ani přemýšlet – ač by chtěly. Přednost mají už indikovaní pacienti s klinickými příznaky. „Odběry vzorků z důvodu nedostatku ochranných pomůcek neprovádíme. Netestujeme tedy v současné době samoplátce, snažíme se uspokojit potřeby zařízení, která potřebují vyšetřit pacienty s klinickými příznaky,“ odpověděl Matěj Stejskal za laboratoř VIDIA-DIAGNOSTIKA.

Testy ve většině případů hradí pojišťovna. Samotný proces testování však není tak snadný, jak by se mohlo zdát. Na to, aby nemocného člověka otestovali, musí být splněno několik podmínek. Pacient nejdřív zavolá svému obvodnímu lékaři, který mu podle jednoho z příznaků (teploty 37,5 stupně a víc, suchý kašel, dušnost) vystaví žádanku na odběr. Pokud takto indikovaný pacient má ve svém okolí odběrové místo – speciální zdravotnický stan – a dokáže se na něj dopravit vlastním autem, mohou mu odběr udělat tam. Pokud takové odběrové místo v okolí nemá, čeká doma na tzv. odběrovou sanitku. O výsledku informuje pacienta buď lékař, nebo krajská hygienická stanice a může to trvat i pět dní. Na základě výsledků testů pak hygiena nařídí domácí karanténu (pokud se jedná o lehký průběh choroby) nebo hospitalizaci v případě těžkého průběhu.

Bez žádanky se ale k testu nemocní pacienti téměř nedostanou. Ze všech oslovených laboratoří, které nám zaslaly odpovědi k 25. březnu, pouze ve třech testují i vzorky od samoplátců. Značná kritika se snáší i na hlavy krajských hygienických stanic, na jejichž linky se nemocní dovolali jen s velkými problémy nebo až po několika dnech. To je i případ dvaatřicetiletého Michala Pelikána, který se během vysokých horeček a silného kašle snažil dovolat jak na hygienu, tak svému lékaři. Podařilo se mu to až po týdnu. „Když jsem se konečně dovolal doktorce, řekla mi, že jsem měl napsat e-mail. Na test na koronavirus mi žádanku ale nedala. Prý to není nutný, pokud jsem nebyl ve styku s nikým, kdo se vrátil z rizikových oblastí. V karanténě jsem už od začátku, když jsem měl horečky. Několik dní jsem neměl doma ani paralen. Museli mi ho přinést kamarádi.“ Uvažoval, že si test zaplatí sám, ale neměl auto a nechtěl riskovat, že někoho po cestě na odběrové místo nakazí.

I kdyby nemocnému nevadilo zaplatit si za test, jehož cena se pohybuje kolem tří tisíc, s největší pravděpodobností takovou možnost ani nemá. Z 51 odběrových míst jsou pouze čtyři v celé České republice určené také pro samoplátce, z toho tři v Praze a jedno v Ústeckém kraji. 

„Rádi bychom test nabízeli i samoplátcům či institucím, ale předpokladem pro to je dostatek testů a dostatek ochranného materiálu, což je momentálně veliký problém. Zvýšení kapacity závisí na dostupnosti testů a ochranných pomůcek a laboratorních přístrojů,“ potvrdila ředitelka Bioptické Laboratoře Zdeňka Dušková.

Kdo to zaplatí?

„Nevíme,“ tak zněla většina odpovědí na otázku, kolik peněz proplácí pojišťovna za jeden test. V některých případech tuto informaci laboratoře skutečně nevěděly, v jiných nám ji nechtěly říct. Pár ojedinelých odpovědí se shodovalo na ceně 2500 korun za test. Tvorba ceny ale není úplně jednoznačná, protože materiál na testování (jedná se o speciální enzymy) si laboratoře mohou shánět i samy, a nejsou tedy odkázány na tzv. kity od určitého výrobce. 

„To je trochu složité, nemáme žádný model kalkulace celkových nákladů. Pokud jde čistě o náklady, nemáme jednu definitivní metodu, kombinujeme, co zrovna seženeme. Materiálové náklady bych odhadl mezi 500 až 800 korun, k tomu práce, amortizace přístrojů, režie. Když bych to vzal z pohledu toho, co platí pojišťovna, je to přibližně 2500 korun. Myslím, že by to mělo náklady pokrýt,“ poodhalil nám tajemství cenotvorby docent Petr Němec z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně.

Tuto cenu jsme se pokoušeli ověřit u Všeobecné zdravotní pojišťovny. Ta prostředníctvím mluvčího Vlastimila Sršně vyčíslila cenu za jeden test na 1673,65 korun. „Cena je odvozena od kódů výkonů, které definuje seznam zdravotních výkonů. Výkony obsahují kalkulaci veškerých nákladů laboratoří, tzn. zahrnuta je cena za materiál, odpisy přístrojů, režie, ohodnocení personálu atd. Pro všechny oprávněné laboratoře je stejná,“ odpověděl mluvčí Sršeň reportérům investigace.cz.

Skutečnost, že laboratoře „sahají“ i na vlastní zásoby nám potvrdilo i Biologické centrum AV ČR v Českých Budějovicích. Na testování spolupracují, sami však nevědí, jestli vůbec nějaké peníze za testy dostanou. „Nyní sice testování provádíme z vlastních prostředků (materiál, přístroje, personál), ale není to tak, že by to od nás bylo jen z dobré vůle, protože Biologické centrum AV ČR České Budějovice na to finance nemá. Teď, když už se testování uvedlo do provozu a zaběhlo, můžeme začít řešit, kdo nám to zpětně proplatí. Jedna možnost je nemocnice (České Budějovice), že jim to zaúčtujeme zpětně, nebo by mohla Akademie věd přímo na tyto účely dostat peníze od státu. Mluví se také o tom, že nějaká velká společnost by nám mohla věnovat finanční dar,“ vysvětluje nejasné financování Daniela Procházková.

Rapid testy vs. PCR

Bouřlivé diskuse kolem ceny testů se médii prohnaly už na samém počátku nákazy v Česku. První dva případy Covid-19 potvrdila soukromá laboratoř Tilia Laboratories nedaleko Kladna poté, co pacienty odmítlo státní zařízení testovat. Právě v Tilia Laboratories vyvinuli první vlastní způsob testování v Česku, kterým náklady na jeden test odhadli na polovinu z orientační ceny pojišťoven. 

Důvodem bylo, že laboratoř se pohybuje ve veterinární molekulární diagnostice, kde je „cenotvorba léty daná a zrcadlí skutečné náklady na provedení analýz“. Protože se předpokládá, že Covid-19 má veterinární původ, laboratoř se okamžitě přihlásila k výzkumu. „Netušila jsem, že v humánním sektoru se cena za takové vyšetření pohybuje jinde než v našem (veterinárním) oboru. Veterinární cena za PCR vyšetření viru SARS-CoV-2 je 1264 Kč včetně DPH a je to cena obvyklá za jakýkoliv jiný RNA virus vyšetřovaný v naší laboratoři (těch jsou desítky). Neuměla bych našim klientům vysvětlit, proč by cena měla být jiná (vyšší nebo nižší), než jsou zvyklí u jiných RNA virů, které vyšetřujeme v rámci portfolia naší laboratoře,“ vysvětlila pro reportéry z investigace.cz odlišnou cenu ředitelka Soňa Peková.

Právě tato nízká cena vyvolala reakce nejen mezi samoplátci, pro které byl test najednou  mnohem přístupnější. O speciální protokoly projevili zájem i v zahraničí. Svoje „know-how“ se laboratoř rozhodla předat zcela zdarma jakékoliv akreditované instituci, která projeví zájem. „Naše laboratoř nabízí detailní diagnostický protokol pro PCR detekci viru. Tento protokol je k dispozici zdarma pro všechny zájemce, odezva je velká, a to ze všech kontinentů. Jeho velkou výhodou je, že diagnosticky cílí na unikátní sekvence genomu viru SARS-CoV-2, které nepodléhají mutační variabilitě. Tento protokol byl prezentován i slovenskému krizovému štábu, a pokud bude kolegům ze Slovenska vyhovovat, je jim plně k dispozici, zdarma, s plnou podporou z naší strany,“ mluví o velkém zájmu Peková.

Odpovědí české vlády na kladenskou „levnější“ variantu testu byla objednávka čínských rychlotestů. Tzv. rapid testy zkoumají tvorbu protilátek, která se považuje za nepřímý důkaz přítomnosti viru. Imunitní systém začne produkovat protilátky po týdnu nebo po dvou, od chvíle, kdy se člověk dostal poprvé do kontaktu s virem. Znamená to, že člověk už může být infikovaný, ale rapid test nákazu nepotvrdí. Mezičas od momentu, kdy byla osoba nakažena, a počátkem tvorby protilátek se nazývá imunologické okno. Jak uvádí Společnost pro lékařskou mikrobiologii tzv. rapid testy „principiálně nemohou zachytit onemocnění v jeho akutní fázi a nemohou tak suplovat včasnou diagnostiku, založenou na přímém průkazu viru. Detekce specifických protilátek je pro diagnostické účely prospěšná až v pozdější fázi onemocnění.“

Dalším problémem může být i skupina lidí s oslabenou imunitou v důsledku jiné chronické choroby. Jedná se například o pacienty s chorobou AIDS nebo autoimunitními chorobami, u kterých se tvorba protilátek nemusí vůbec spustit.

Odborníci na tzv. imunologická okna vysvětlili vysokou chybovost rychlotestů při časné diagnostice pacientů. I samotné ministerstvo zdravotnictví ve svém nejnovějším manuálu pro odběr a testování na Covid-19 doporučuje testovat všechny potenciální pacienty testem PCR (Polymerázová řetězová reakce, metoda rychlého a snadného zmnožení úseku DNA založená na principu replikace nukleových kyselin). Test PCR je na rozdíl od rapid testu přímým důkazem koronaviru u pacienta. Jeho přítomnost se dá potvrdit z krve nebo z výtěrů dýchacích cest už tři dny před tím, než se u potenciálního pacienta začnou projevovat první příznaky. Testování se doporučuje mezi 4. až 5. dnem, pokud bereme v potaz průměrnou inkubační dobu. Negativní výsledek ale neznamená, že člověk není nakažený. Podle manuálu ministerstva zdravotnictví ČR by pacienti s vysokou pravděpodobností nakažení měli být posláni do domácí karantény a sledováni, zda se u nich  neprojeví příznaky později. Doporučuje se test opakovat.

Čtrnáct dní. To je období, které se považuje za inkubační dobu nového viru a tedy i čas na to, aby indikovaní pacienti zůstali v karanténě. Za vyléčeného pacienta se považuje člověk, který „úspěšně“ absolvuje PCR test – tedy test, který zkoumá přítomnost viru v těle – 2x za sebou v rozmezí 24 hodin, oba testy musí být negativní.

I nakažený může léčit

Čtrnáct dní karantény se ale nevztahuje na všechny. Ministerstvo zdravotnictví vydalo 20. března mimořádné opatření, které se týká zdravotníků a jejich role při střetu s tzv. „rizikovým kontaktem“, tedy s člověkem, který je pozitivní na Covid-19. V normálním stavu by měli tito zdravotníci zůstat v karanténě po dobu dvou týdnů, stejně jako běžní smrtelníci. Mimořádné opatření ale stanovuje, že jestli „ohrožený zdravotník“ skutečně do karantény nastoupí, závisí na rozhodnutí jeho zaměstnavatele, tedy na tom, zda je zdravotníkův „výkon nezbytný pro poskytování zdravotnických služeb“. Pokud je zdravotník postradatelný, odchází do karantény. V opačném případě se MZ ČR zaštiťuje několika podmínkami: po dobu 14 dní musí ohrožený zdravotník pracovat v respirátoru FFP3 (v jednom max. 8 hodin), každý den si před službou měří teplotu a hlásí změny svého stavu zaměstnavateli, má k dispozici samostatnou odpočinkovou místnost, aby eliminoval styk s ostatními. Mimořádná opatření jsou posvěcená stavem nouze a snahou „minimalizovat dopady absence většího množství zdravotníků z důvodu karantény.“

Některé nemocnice své týmy rozdělily na „směny“, které se střídají, což má snížit riziko nákazy. „Teď je to ve stádiu, kdy si ještě mohou dovolit poslat zdravotníky do karantény. Ale s nařízením nic neuděláme, protože systém by se úplně zhroutil, kdyby se někdo pozitivní objevil například na interně, což se může snadno stát. Kdyby platila karanténa [jako pro ostatní osoby – pozn. red.], tak by vypadnul celej tým lékařů. Tady se ale nabízí morální otázka, jestli máme pomáhat a zároveň ohrozit sami sebe,“ okomentoval situaci zdroj z nemocničního prostředí, který si nepřeje být jmenován. Rovněž nám potvrdil, že zdravotníci mají skutečně nařízeno chodit do práce i v případě onemocnění. Co se týče povinnosti nosit respirátory – zdravotníci je skutečně nosí, ale nemají jich dostatek, jak nám zdroj také potvrdil, „kolegyně měla nasazený respirátor a na mou otázku jen povytáhla šuplík, kde měla schované další čtyři, které točí“. Dále uvedl, že se mezi zdravotníky stalo běžnou praxí mít na každý den v týdnu jeden respirátor a postupně je odkládat do krabic nebo šuplat a doufat, že virus na nich za týden zemře, aby je mohli znovu použít.

Realita testování v nemocnicích mimo hlavní město je jiná, než bychom usuzovali z vyjádření politiků. „Testuje se jenom omezeně. Není v tom daný jednotný systém a každý dostává od hygienické stanice svoje interní pokyny. Kdyby začali testovat ve velkém, museli by přijímat o mnoho více lidí a riskovali by, že nezůstanou místa pro akutní případy. Nemocnice se snaží šetřit lůžka. Musí si ale uvědomovat, že hrozně riskují. Takový systém čeká na to, kdy se to celé rozsype,“ řekl náš nejmenovaný zdroj.

EDIT: Dne 31. března 2020 byl text redakčně doplněn o vyjádření Všeobecné zdravotné pojišťovny.